Les services de l'État
dans les Alpes-Maritimes

Distinctions honorifiques

Notice MHSAS 06

Mise à jour le 23/05/2013

MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SANTE

MINISTERE DES SOLIDARITES ET DE LA COHESION SOCIALE

Division des Cabinets

département des distinctions honorifiques

MÉDAILLE D’HONNEUR DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES

en application du décret n° 2012-169 du 2 février 2012

PROPOSITION PRÉSENTÉE PAR :

FICHE CANDIDAT :

NOM DE FAMILLE (en minuscule) :
NOM D’USAGE (en minuscule) :
Prénoms (indiquer *tous* les prénoms) :
Date de naissance :	Lieu :	Code dépt :
Date de décès (si proposition à titre posthume)
Pays de naissance :	Nationalité :
Adresse complète :
Code postal :	Ville :	Pays :
Profession

DISTINCTIONS DÉJÀ OBTENUES :

Médaille d’honneur de la santé et des affaires sociales (préciser échelon + année de promotion)

Ordre national de la Légion d’honneur (si oui préciser dernier grade obtenu et date du décret)

FONCTIONS ÉLECTIVES, ACTIVITÉS AU SEIN DE STRUCTURES DIVERSES (fédérations, fondations, associations,…) :

SERVICES RENDUS DANS LES ACTIVITÉS SANITAIRES et/ou SOCIALES

EXPOSÉ DÉTAILLÉ DES SERVICES QUI MOTIVENT LA PROPOSITION

Date + Signature du proposant

AVIS MOTIVÉ DU PREFET/ DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE/ DU DIRECTEUR D’ADMINISTRATION CENTRALE

Date + Signature de l’autorité de présentation

DÉCISION MOTIVEE DU COMITÉ DE LA MÉDAILLE D’HONNEUR DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES

Cochez la case correspondant à la décision

 1. Octroi de la médaille

 2. Ajournement

 3. Refus

Motif de la décision (à exposer pour les cas 2 et 3)

Date, signature + cachet