MINISTERE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SANTE
MINISTERE DES SOLIDARITES ET DE LA COHESION SOCIALE
Division des Cabinets
département des distinctions honorifiques
MÉDAILLE D’HONNEUR DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES
en application du décret n° 2012-169 du 2 février 2012
PROPOSITION PRÉSENTÉE PAR :
FICHE CANDIDAT :
NOM DE FAMILLE (en minuscule) : | |||||
NOM D’USAGE (en minuscule) : | |||||
Prénoms (indiquer tous les prénoms) : | |||||
Date de naissance : | Lieu : | Code dépt : | |||
Date de décès (si proposition à titre posthume) | |||||
Pays de naissance : | Nationalité : | ||||
Adresse complète : | |||||
Code postal : | Ville : | Pays : | |||
Profession |
DISTINCTIONS DÉJÀ OBTENUES :
FONCTIONS ÉLECTIVES, ACTIVITÉS AU SEIN DE STRUCTURES DIVERSES (fédérations, fondations, associations,…) :
SERVICES RENDUS DANS LES ACTIVITÉS SANITAIRES et/ou SOCIALES
EXPOSÉ DÉTAILLÉ DES SERVICES QUI MOTIVENT LA PROPOSITION
Date + Signature du proposant
AVIS MOTIVÉ DU PREFET/ DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE/ DU DIRECTEUR D’ADMINISTRATION CENTRALE
Date + Signature de l’autorité de présentation
DÉCISION MOTIVEE DU COMITÉ DE LA MÉDAILLE D’HONNEUR DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES
Cochez la case correspondant à la décision
1. Octroi de la médaille
2. Ajournement
3. Refus
Motif de la décision (à exposer pour les cas 2 et 3)
Date, signature + cachet